№1А
технологическое присоединение
 мощностью до 
15 кВт включительно
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО

Генеральному директору

от____________________________________
___________________________________

ЗАЯВКА	
на технологическое присоединение к электрической сети ОАО «НМК»

                  Прошу направить проект договора и технические условия на технологическое присоединение к электрическим сетям ОАО «НМК» энергопринимающего устройства   мощностью до 15 кВт  включительно для использования на бытовые и иные нужды с электроснабжением  по одному источнику, не связанные с осуществлением предпринимательской деятельностью  

Наименование энергопринимающего устройства	

Место нахождения энергопринимающего устройства	____________________________________
____________________________________
	
Причина подачи заявки	____________________________________
	
Максимальная мощность (кВт)
энергопринимающего устройства		
Уровень напряжения (кВ)		
Ранее присоединенная в данной точке присоединения мощность (кВт)		
Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающего устройства (в том числе по этапам и очередям)	

	
Полное наименование и место жительства заявителя	____________________________________
____________________________________
____________________________________
	
Документ, удостоверяющий личность заявителя
	паспорт серия  № 
выдан ____________________________
                        наименование органа выдавшего паспорт
___________________________________
_____________________  _____________
                                                                         дата выдачи
Иной документ _____________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
	
Почтовый адрес заявителя
	____________________________________
____________________________________
	
Способ уведомления о получении подготовленного договора и технических условий
Телефон / электронная почта / другое	

	
Ф.И.О. доверенного лица	
______________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
действующий(-ая) по доверенности
№ _____________________ от _______________
Выданной сроком на _______________________
удостоверена ______________________________
__________________________________________

C п.14 Правил технологического присоединения энергопринимающих устройств потребителей электрической энергии, объектов по производству электрической энергии, а также объектов электросетевого хозяйства, принадлежащих сетевым организациям и иным лицам, к электрическим сетям, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2004 г. N 861 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 31.08.2006 N 530,от 21.03.2007 N 168, от 26.07.2007 N 484, от 14.02.2009 N 114, от 14.02.2009 N 118, от 21.04.2009 N 334) ознакомлен.

________________ / ___________________/    «___» _____________ 20___ г.
                               Подпись                                     Фамилия И.О.

Приложение:
1.	План расположения энергопринимающего устройства на ____ листе(-ах).
2.	Копия _________________________________________________________________
                                             Наименование документов, подтверждающих право собственности или иное, предусмотренное
__________________________________________________________________________
	законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены
__________________________________________________________________________
	(будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание
___________________________________________________ на _____ листе (-ах).
	на энергопринимающие устройства
3.	Копия паспорта или иного удостоверяющий личность заявителя документа 
на _____ листе(-ах).
4.	Копия _________________________________________________________________
                                                      Наименование документа, подтверждающего ранее разрешенную мощность
___________________________________________________ на _____ листе(-ах).
5.	Копии иных документов _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ на _____ листе(-ах).